Asa Cristina Laurell

En mis anteriores columnas sobre el sistema público de salud mexicano he reseñado algunos de sus principales y graves problemas. El diagnóstico, sin embargo, no devela inmediatamente el remedio. Hay por lo menos cinco grandes ámbitos que deben ser transformados. Requerimos un uso racional de medicamentos; personal médico idóneo, apropiadamente educado y bien distribuido; mantenimiento y construcción de unidades de salud; mantenimiento y adquisición del instrumental y equipo necesarios, así como construcción de redes de servicios de distinta complejidad para garantizar el acceso efectivo y universal.

Para (re)construir y articular estos elementos adecuadamente, es preciso comprender la complejidad de la práctica médica, de las instituciones de salud y del contexto sociopolítico y económico en el cual se inscriben, así como las tendencias de su desenvolvimiento. La comprensión de que las instituciones de salud son sistemas complejos que deben analizarse como tales, es el punto de partida para que los problemas enumerados encuentren soluciones idóneas.

Transformar un sistema de salud es una tarea sumamente complicada que requiere de conocimientos específicos y propósitos bien formulados sobre la base de los objetivos que se pretende alcanzar y también con una línea de tiempo clara.

Los medicamentos son un ejemplo ilustrativo. Todas la medicinas para todos debería decir: el medicamento correcto, en la dosis correcta, en el momento cuando se necesita y a menor costo. Esta afirmación expresa que es parte de un proceso terapéutico específico y no una mercancía, que debe usarse racionalmente. El ciclo de decisiones sobre qué fármacos comprar; en qué cantidades; cómo distribuirlos, almacenarlos y prescribirlos, es un ciclo complejo en cada una de sus etapas.

Como punto de partida es imperativo entender que la producción y venta de medicamentos es uno de los grandes negocios globales, comparable con el armamentista. Cuenta con un mecanismo monopólico poderoso –la patente– que se manipula de maneras que van desde una pequeña modificación de una molécula sin importancia, declarándola como nueva hasta su inclusión en los tratados comerciales internacionales para prolongar su protección y mecanismos para dificultar la producción de genéricos.

Otra maniobra de las farmacéuticas es una intensa promoción comercial entre los médicos, el pago de congresos y contratación de estudios, entre otros, que generan diversos niveles de conflicto de intereses en los galenos.

Es de notar que la inversión en investigación y desarrollo, siempre invocada para mantener las patentes, es menor que la de la promoción y venta. La selección de qué medicamentos incluir en las compras para los servicios públicos de salud es, de esta manera, una cuestión que requiere simultáneamente de un conocimiento altamente especializado, distancia de los intereses creados y una ética profesional a toda prueba, combinación no siempre fácil de encontrar.

Existen dos procedimientos utilizados para resolver este dilema, dependiendo de qué tipo de fármacos se trata. Para los usados en padecimientos comunes es de suma importancia establecer protocolos sobre primeras y segundas opciones, con el fin de evitar exponer a la población como grupo a iatrogenias comunes y, en particular, frenar la creciente resistencia contra antimicrobianos.

Para los medicamentos de mayor complejidad y costo, los países tecnológicamente avanzados tienen grupos de expertos que se basan en evidencias científicas para garantizar la calidad, el impacto y el mejor precio; por ejemplo, NICE de Inglaterra, que inspiró el establecimiento de Cenetec en México.

El principio de que todos deben tener acceso a los medicamentos requeridos para su padecimiento significa que tengan acceso efectivo a los servicios donde se les proporcione el tratamiento.

Por ejemplo, no conviene administrar un fármaco oncológico en un centro de salud, por su infrecuente y riesgoso uso, de la misma manera que no se requiere de un acelerador lineal en un hospital general. No se justifica, ni se requiere.

La distribución de los medicamentos también es un problema complejo que involucra cuestiones como la extensión territorial del país y su accidentada geografía; las condiciones especiales que necesitan algunos fármacos, como una temperatura exacta, o los tiempos de caducidad, entre otros.

El uso racional de los medicamentos es, en primer lugar, una manera de proteger a la población contra abusos y riesgos. Es, además, un dispositivo para usar óptimamente los recursos económicos del gobierno.